Załącznik nr 2 
do Regulaminu rekrutacji uczestników 
projektu „Podniesienie jakości edukacji
 przedszkolnej w Gminie Miedźna”

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
     do Gminnego Publicznego Przedszkola  im. Marii Kownackiej 
w Miedźnej w ramach projektu współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej pn. „Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Miedźna”

REALIZATOR PROJEKTU: GMINA MIEDŹNA/ZESPÓŁ OŚWIATY I WYCHOWANIA 
W MIEDŹNEJ Z S. W WOLI

PRZEDSZKOLE: ZESPÓŁ SZKOLNO- PRZEDSZKOLNY W MIEDŹNEJ/ GMINNE PRZEDSZKOLE PUBLICZNE IM. MARII KOWNACKIEJ W MIEDŹNEJ

Wpłynęło dnia:	
O godzinie:	
Podpis przyjmującego:	
                                                                                           
I.	DANE KANDYDATA i RODZICÓW     

  (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)

1.	
Imię/Imiona i nazwisko dziecka		

2.	
Data urodzenia dziecka		

3.	
Imię/Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata
	
Matki		
		Ojca	

4.	

Adres miejsca zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów i kandydata 
	
Kod pocztowy		
		
Miejscowość		
		
Ulica 		
		
Numer domu /numer mieszkania		

5.	
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów                    rodziców/prawnych opiekunów kandydata - o ile je posiadają
	
Matki	
Telefon do kontaktu		
			
Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	
Telefon do kontaktu		
			
Adres poczty elektronicznej		
Deklaracja uczestnictwa w projekcie	
1.	Oświadczam, że:
a)	zostałem/am poinformowany/a o zasadach udziału i wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka (imię nazwisko):……………….................................................................................... w projekcie „Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Miedźna”
b)	Wyrażam zgodę na przekazywanie mi oraz dziecku  informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail) na temat realizowanego projektu i uczestnictwa mojego dziecka w projekcie,	
c)	Zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej 
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego,
d)	Wyrażam/nie wyrażam* zgody na publikację zdjęć z zajęć realizowanych w ramach Projektu 
z udziałem dziecka do celów promocyjnych.
e)	Zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z prawdą i zostałem/am poinformowana/y o odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych.
f)	W przypadku zakwalifikowania się mojego dziecka do projektu zobowiązuję się do dostarczenia informacji, które określa Karta Informacyjna dotycząca Uczestnika Projektu (załącznik nr 5 Regulaminu). Jednocześnie zostałem poinformowany o tym, że dostarczenie ww. karty jest warunkiem koniecznym do rozpoczęcia udziału w zajęciach a jej niedostarczenie będzie rozumiane jako brak mojej zgody na udział mojego dziecka w zajęciach.

          

  …………………………                                                ………………………….……………………………………………………………………………………………………………….
             (data) 			                        (czytelne podpisy wnioskodawców – rodziców/ prawnych opiekunów dziecka)